Предлагаем вниманию врачей-онкологов, реабилитологов, лимфологов презентацию лекции Стеллы Арбитманн, врача Földiklinik, специализированной лимфологической клиники, мирового флагмана и разработчика золотого стандарта лечения лимфедемы, прочитанной 17 октября 2020 года для медицинского сообщества Беларуси. Также г-жа Стелла является преподавателем курса диагностики и терапии лимфедемы Европейского центра лимфологии (Германия).
Для тех врачей, у кого возникнут вопросы, Центр поддержки онкопациентов «Во имя жизни» сможет организовать коммуникацию с экспертом для получения ответов. Вопросы направляйте по адресу oncopatient.by@gmail.com.
По статистическим данным из разных стран количество заболевших вторичной лимфедемой составляет 0,13-2% населения.
Пример: рак молочной железы. В России в 2019 году было зарегистрировано 70000 случаев рака молочной железы, примерно у 20% после хирургической терапии разовьется вторичная лимфедема руки или молочной железы.
После хирургического лечения рака простаты — 40%.
Примеры частоты возникновения вторичной лимфедемы после терапии онкологических заболеваний
Пример разброса данных о частоте развития вторичной лимфедемы после терапии рака молочной железы в различных исследованиях.
Консультация врача о факторах риска развития вторичной лимфедемы после терапии.
3 подгруппы факторов риска:
— Особенности заболевания
— Терапия
— Пациент
Заболевание: стадия, определяющая объем операции, необходимость удаления большого количества ЛУ, (при удалении только сторожевых ЛУ вероятность развития лимфедемы падает до 2-5%!!!), необходимость и проведение облучения значительно увеличивает риск развития вторичной лимфедемы, т. к. приводит к фиброзированию подкожного слоя и находящихся в нем лимфатических сосудов.
Облучение как фактор риска: спайки тканей, фиброз, фиброз мелких лимфатических сосудов, снижение лимфоотока.
Сопровождающие заболевания, ведущие к увеличению продукции лимфы.
Каждый удаленный лимфатический узел увеличивает риск возникновения вторичной лимфедемы!
Мастэктомия или секторальная резекция, ведение операционного разреза вдоль лимфатических сосудов.
Дренирование послеоперационной раны, дать возможность стенкам раны склеиться.
После химиотерапии с использованием Taxane, например, Paclitaxel, наблюдается увеличение фиброзирования в области лимфедемы.
Послеоперационные серомы, инфекции также увеличивают риск развития вторичной лимфедемы (увеличение лимфообразования и, соответственно, нагрузки на лимфатическую систему).
Отсюда вытекают мероприятия первичной профилактики
Индивидуальные факторы риска больного:
Вариабельность анатомии лимфатической системы.
Факторы, ведущие к увеличению продукции лимфы и таким образом ведущие к увеличению нагрузки на лимфатические сосуды:
— Сопровождающие заболевания, приводящие к увеличению продукции лимфы, например, венозная недостаточность, ожирение, диабет;
— Медикаменты: гормональные препараты (например, кортизон);
— Травмы, локальные инфекции в области конечностей;
— Социальные факторы: стоячая работа, тяжелая физическая работа, односторонняя длительная нагрузка на уязвимую конечность и т. д.
Мануальный лимфодренаж как профилактика. Минимум 2 исследования показали снижение возникновения лимфедемы по сравнению с контрольной группой, если начать проведения мануального лимфодренажа в первые послеоперационные дни.
Проведение мануального лимфодренажа, начиная с 6-7 недели после операции, существенных результатов не принесло.
Спорт, активный образ жизни, увеличение мышечной активности.
Компрессия. Исследование: ношение компрессионного рукава с компрессией 20-22 мм.рт.ст. после хирургического лечения привело к быстрому снижению послеоперационного отека и уменьшению процента случаев развития вторичной лимфедемы.
Подробное информирование пациентов об образе жизни после операции и облучения.
Важно: функция конечностей остается нормальной!, спорт!, нормальная нагрузка, избегать только перегрузок и инфекций (дезинфекция малейших нарушений кожного покрова, например, после укуса насекомых), избегать передавливания.
Научить пациентов распознавать возникновения отека.
Самонаблюдение и наблюдение онколога: целенаправленный анамнез. Субъективные ощущения: тяжесть, распирание, периодические отеки, осмотр обеих конечностей!
Цвет кожи при лимфедемы нормальный, сильных болей нет.
В случае болей должна быть выяснена этиология.
Осмотр стопы, кисти!
Не забывать осмотр кисти. Ямка при надавливании. Глубокая – значительное количество жидкой части отека. Поверхностная, ткани при пальпации плотные – наличие фиброза.
Определение симптома Стеммера.
После секторальной резекции часто возникает вторичный отек молочной железы, обязательный осмотр молочной железы на предмет выявления отека при каждом контрольном осмотре. Терапия: мануальный лимфодренаж, компрессия с помощью различных прокладок, интегрированных в бюстгальтер.
При первом появлении отека сначала исключить рецидив!
Стандарт лечения лимфедемы.
Пример клинического исследования действия мануального лимфодренажа.
Компрессионый трикотаж. Основное: плоская вязка по индивидуальным размерам, компрессионный класс в основном 2, для нижних конечностей при лимфедеме 3-й стадии возможен компрессионный класс 3 или ношение двух частей компрессионного трикотажа, одетых один на другой, например, два чулка компрессионного класса 2, не забывать перчатки или напальчники для пальцев ног при соответствующей выраженности лимфедемы, индивидуальные прокладки в перчатку.
Переменная пневмокомпрессия не заменяет мануальный лимфодренаж, а при соответствующих показаниях является дополнительной терапией.
Хирургическое лечение, как дополнительный метод терапии, строгие показания.
Пример хирургического лечения вторичной лимфедемы.
Хирургическая терапия только по показаниям, возможна не во всех случаях.
Основные методы хирургического лечения:
1) Трансплантация лимфатических сосудов и узлов (различные модификации)
2) Наложение лимфовенозных анастомозов
3) Дерматолипэктомия, липосакция.
