Состояние и перспективы развития онкологии в Республике Беларусь

Проблема диагностики и лечения онкологической патологии в Республике Беларусь не теряет своей актуальности на протяжении длительного времени. Хотя, по данным Международного Агентства по Изучению Рака (МАИР) заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране находится примерно на среднемировом уровне, значительно уступая экономически развитым странам Запада, сложившаяся ситуация быстро меняется. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в РБ за последние 30 лет утроилась. Так в1971 г. она составляла 157 случаев на 100 000 населения, тогда как в2010 г. – 457 случаев. Ежегодно более 42 000 жителей Республики Беларусь заболевают каким-либо злокачественным новообразованием. На начало2010 г. на диспансерном учете по поводу злокачественного новообразования находилось почти 250 000 жителей республики, что составило более 2% ее населения. Мы наблюдаем неуклонный рост заболеваемости в среднем на 3% в год. Тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями будет сохраняться, чему будут способствовать рост продолжительности жизни в нашей стране и увеличение влияния факторов риска заболеваемости раком. При сохранении темпов роста прогнозируемое число новых ежегодных случаев к2030 г. достигнет 78 000.

Более 18 000 жителей нашей страны ежегодно умирают от онкологических заболеваний. Если по заболеваемости мы отстаем от экономически развитых стран, хотя и быстро их догоняем, то, к сожалению, по смертности мы их значительно опережаем. Тем не менее, большим достижением последних лет является снижение отношения умерших и заболевших с 68% в1971 г. до 42% в 2010.

Таким образом, в настоящее время Беларусь характеризуется умеренными уровнем заболеваемости злокачественными новообразованиями, однако отмечается постоянный рост числа диагностируемых злокачественных новообразований, что может привести к достижению уровня экономически развитых стран. Структура заболеваемости отличается от стран Запада за счет более низкой заболеваемости гормонально-зависимыми раками (рак предстательной и молочной желез), меланомой и лимфомами (отмечается рост этой патологии) и более высокой заболеваемостью раком желудка и шейки матки.

Перед здравоохранением республики сегодня стоит ответственная задача по снижению смертности от рака. Для поиска решения этой проблемы и формирования долгосрочной стратегии развития онкологической службы. Существует три принципиальных подхода к разрешению этой проблемы: первичная, вторичная или третичная профилактика злокачественных новообразований.

Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития онкологических заболеваний. Это и есть непосредственно “профилактика” в нашем обычном понимании.

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на ранее выявление злокачественных новообразований. Ранее выявление позволяет применять эффективные методы лечения и излечивать онкологические заболевания.

Третичная профилактика – мероприятия по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию. В контексте онкологии третичная профилактика – это непосредственно лечение и реабилитация онкологических пациентов.

Необходимо отметить, что длительное время онкологи и администраторы не только в нашей стране, но и в других станах концентрировались исключительно на лечении (или третичной профилактике) рака. Такое решение проблемы представлялось наиболее простым и перспективным. До сих пор наиболее простым и экономически оправданным решением проблемы представляется разработка нового противоопухолевого препарата, позволявшего бы добиться излечения/стойкой ремиссии. На поиск такого препарата потрачены огромные суммы, в то же время потенциально менее затратные стратегии первичной или вторичной профилактики не получали внимания и финансирования. Постараемся выяснить, каков относительный вклад этих подходов в достижение результата – снижение смертности от рака.

История «войны против рака» в США

Для этого рассмотрим историю и ошибки такой передовой страны как США. В США правительство озаботилось проблемой онкологии еще в начале 70-х гг. прошлого века. Война против рака началась с создания Национального закона о раке в1971 г., федерального закона Соединенных штатов.

Подписание Национального закона о раке положило начало значительному росту финансирования онкологии. Так, в середине прошлого десятилетия только на лечение злокачественных новообразований тратилось более 100 млрд. USD/год. На научные исследования в области онкологии за 30 лет “войны” потрачено около 200 млрд. USD. В основном эти средства были потрачены на финансирование двух основных направлений: базовых исследований, направленных на улучшение понимания биологии рака, и поиска более действенных лекарственных препаратов.

Каковы результаты “войны против рака“? Препараты нового поколения, которые сегодня с большим энтузиазмом распространяются фармацевтическими компаниями, не привели (и скорее всего в обозримом будущем не приведут) к существенному изменению ситуации. В чем причина такой ситуации, почему огромные вложения не привели к решению данной проблемы? Ответ на этот вопрос видится в том, что механизмы развития рака значительно сложнее, чем сердечно-сосудистых или каких-либо других заболеваний. Принятый в мире порядок регистрационных исследований делает разработку препаратов слишком дорогостоящим и длительным процессом.

В то же время недостаточное внимание и финансирование получали такие простые и эффективные мероприятия как первичная и вторичная профилактика. В области раннего выявления и скрининга охват населения США далек от 100% за счет слабого привлечения наименее защищенных слоев населения – национальных меньшинств и бедных. В сфере первичной профилактики отмечается недостаточное противодействие табачной промышленности. В США имеется очень сильное лобби химической промышленности, что делает запрет химических канцерогенов, использующихся в промышленности, сельском хозяйстве или быту очень трудной задачей.

В связи с этим В2009 г. был принят новый закон, направленный на:

  • улучшение доступа пациентов к профилактике и раннему выявлению,
  • финансирование исследований по раннему выявлению,
  • финансирование скрининговых программ
  • увеличение доступа пациентов к клиническим исследованием и информации.

Особенности ситуации в Республике Беларусь

Несмотря на сходные проблемы с онкологической заболеваемостью ситуация в Республике Беларусь имеет ряд отличий, что не позволяет перенимать в полном объеме американские подходы к решению задач по борьбе с раком.

В то же время, имеется ряд положительных моментов, позволяющих ожидать эффективность противоопухолевых мероприятий: это наличие резервов в снижении смертности за счет внедрения организованных программ скрининга и снижения количества курящих, централизованная и управляемая система здравоохранения.

Для поиска приоритетных направлений противораковой борьбы необходимо анализировать структуру смертности от злокачественных новообразований в РБ. Первое место по смертности среди всех онкологических заболеваний занимает рак легкого (18% от онкологической смертности). Далее следуют коло-ректальный рак и рак желудка (по 13% от всех онкологических смертей). На 4-м месте находится рак молочной железы (7%) и на 5-м – рак предстательной железы (5%). Таким образом, пять нозологий обеспечивает более половины смертности от рака.

Относительная выживаемость при раке легкого и раке желудка в РБ и США примерно одинаковы, что отражает летальный характер данных заболеваний и отсутствие резервов в снижении смертности за счет улучшения ранней диагностики или лечения. Основной упор по снижению смертности от этих заболеваний целесообразно сделать на первичной профилактике, поскольку этиологические факторы этих заболеваний – курение табака и неправильное питание – хорошо известны.

Что касается коло-ректального рака, рака молочной и предстательной желез, то здесь имеется значительный резерв увеличения выживаемости. Учитывая практически одинаковые стандарты лечения данной патологии различия можно объяснить только наличием в США программ скрининга данной патологии и отсутствием их в РБ.

Раннее выявление (вторичная профилактика)

Имеется 2 основных подхода к раннему выявлению опухолей – скрининг и ранняя диагностика. Ранняя диагностика – выявление рака у пациентов с симптомами, обратившимися к врачу; обследование проводится по инициативе пациента. Скрининг – выявление рака у пациентов без симптомов в форме массовых обследований по инициативе медицинских организаций.

Нет сомнений, что профосмотры в существующем виде малоэффективны, что обусловлено формальным подходом со стороны врачей, когда не могут использоваться имеющиеся небольшие возможности профосмотров, так и формальным подходом со стороны пациентов, информированность которых с каждым годом растет.

Современным и более научно обоснованным подходом к раннему выявлению злокачественных новообразований является скрининг злокачественных новообразований. В настоящее время скрининг разработан для четырех локализаций: рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак и рак предстательной железы.

Скрининг рака молочной железы заключается в проведении маммографии 1 раз в 2 года у женщин 50-65 лет. В многочисленных исследованиях показано, что маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20%.

Скрининг рака шейки матки был — это одно из наиболее эффективных профилактических мероприятий с точки зрения соотношения цена/эффективность. Приоритетными мероприятиями при организации скрининга являются создание системы учета женщин, не подвергающихся скринингу (Республиканская база данных), активный вызов пациенток для скрининга, соблюдение кратности исследований (1 раз в 2 года) и применение стандартизованных методов оценки цитологических мазков.

Скрининг рака предстательной железы основан на периодическом измерении уровня простат-специфического антигена (ПСА) у мужчин 50-65 лет и биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования при повышении ПСА. В Европейских исследованиях показано, что это мероприятие способно снизить смертность от рака предстательной железы на 25-30%].

Скрининг колоректального рака основан на проведении пробы на скрытую кровь или тотальной колоноскопии под анестезией 1 раз в 10 лет у лиц 50-70 лет с одновременным удалением полипов. В связи с высокой стоимостью и отсутствием инфраструктуры целесообразно постепенное внедрение скрининга колоректального рака в учреждениях первичного звена РБ.

Первичная профилактика

По данным Американского Противоракового Общества до 80% от всех злокачественных новообразований потенциально предотвратимы. Таким образом, имеется возможность существенно повлиять на эпидемиологию этого заболевания относительно простыми мероприятиями, так как основной вклад в развитие злокачественных новообразований вносят курение табака, неправильное питание диета и дефицит физической активности.

Курение табака бесспорно считается основной причиной предотвратимой смертности от рака. Имеется сильная доказательная база, говорящая о том, что курение вызывает рак легкого, ротоглотки, гортани, желудка, пищевода, мочевого пузыря. По оценкам экспертов полный отказ от курения может снизить онкологическую смертность в 2 раза. Табак — это единственный легально продаваемый товар, который гарантированно наносит вред использующему его человеку.

Имеется три принципиальных подхода к проведению антитабачной политики. Разъяснительный подход исходит из того, что достаточно изложить в доступной форме неопровержимые факты о вредоносности табакокурения, чтобы население будучи «грамотным и сознательным», само перестало курить. Ограничительно-запретительный подход признает то, что одно лишь знание о вреде курения (причём уже не опровергаемое большинством курильщиков) не останавливает возобновление и дальнейшее распространение табакокурения. Третьим подходом является т.н. всестороннее устранение (в том числе замещение) потребностей в табакокурении на основе научного, культурного, хозяйственного, общественно-бытового, административного и правового воздействия. Снижение распространенности курения и смертности от рака легких в США может служить хорошим примером для проведения антитабачной кампании в РБ.

Диета. В ряде крупных эпидемиологических исследований показана связь между потреблением отдельных продуктов питания и заболеваемостью тем или иным злокачественным новообразованием.

Так, потребление большого количества овощей и фруктов снижают риск рака ротовой полости, пищевода, желудка, толстой кишки и легкого. Рекомендуемая дневная потребность для взрослого человека 400–800 г овощей и как минимум 2 порции фруктов в сутки. Напротив, избыток красного мяса (говядина, свинина, баранина) повышает риск колоректального рака, рака молочной, предстательной желез, рака поджелудочной железы и почки. Метод приготовления мяса также имеет значение: жарка мяса, барбекю или гриль приводит к образованию гетероциклических аминов, что повышает риск развития колоректального рака. Избыток жиров в диете повышает риск рака легкого, колоректального рака, рака эндометрия и рака молочной железы. Потребление омега-3 жирных кислот, содержащихся в жирной морской рыбе, снижают риск рака молочной, предстательной желез, коло-ректального рака и рака кожи.

Недостаток физической активности и ожирение способствует развитию колоректального рака, рака молочной и предстательной желез. По подсчетам специалистов нарушение питания, недостаток активности и ожирение вызывает до 30% от всех злокачественных новообразований. Имеются четкие доказательства, что физическая активность увеличивает продолжительность жизни, качество жизни и снижает риск развития рака. Кроме того, ряд исследований продемонстрировал улучшение результатов лечения пациентов подвергающихся химиотерапии под влиянием физических упражнений. Исследования показывают, что умеренная физическая активность как минимум 30 мин в день может обеспечивать больший защитный эффект, чем более интенсивные занятия спортом.

В настоящее время появляется все больше доказательных данных, что выживаемость при злокачественных опухолях зависит от состояния защитных сил организма (иммунитет, психологическая устойчивость, образ жизни). Обобщению этих научных данных посвящен бестселлер франко-американского врача и исследователя Давида Сервана-Шрейбера “Антирак: Новый образ жизни”, который наглядно показал, что питание, физическая активность, психологическое состояние и устранение вредных факторов окружающей среды может существенным образом влиять на вероятность развития рецидива опухоли и выживаемость.

Стрессовые жизненные ситуации снижают выживаемость и увеличивают смертность от рака. Более того, низкая устойчивость к стрессу, наличие эмоционального дистресса, депрессия и низкое качество жизни связаны с повышенной заболеваемостью и неблагоприятным течением рака.

Обучение и научные исследования

Сегодня требуется изменение приоритетов онкологических исследований от разработки дорогостоящих новых методов к оптимизации и внедрению уже известных недорогих и доступных методов лечения. Также требуется проведение исследований в новых областях: профилактики, ранней диагностики и скрининга рака, паллиативной и немедикаметозных методов терапии, молекулярно-генетических исследований. Настоятельной необходимостью является последовательное улучшение методологии и качества науки, применение современных методов статистики и планирования научных протоколов.

Заключение

Широкое внедрение ранней диагностики и скрининга злокачественных новообразований является приоритетной задачей медицины республики. Уже сегодня ведется работа по внедрению организованного скрининга рака молочной железы и шейки матки в общей лечебной сети. В этом году начато проведение «пилотного» проекта по скринингу рака предстательной железы. Совместно с Министерством здравоохранения ведется работа по созданию инфраструктуры для проведения скрининга колоректального рака. Важным направлением работы является формирование ответственного отношения к здоровью у населения.

Важной задачей первичной профилактики злокачественных новообразований является пропаганда здорового образа жизни, здорового питания и физической активности. Думаю, что мы должны ликвидировать пробел в знаниях по данному вопросу в первую очередь у врачей, а затем у пациентов и населения РБ. К важным профилактическим мерам относится также стимуляция вакцинации против вируса папилломы человека.

Развитие системы паллиативной помощи является следующим приоритетным направлением работы на ближайшую перспективу. Нашей целью является создание полноценной мощной службы, осуществляющей стационарную и амбулаторную помощь всем нуждающимся.

В области диагностики и лечения мы будем продолжать проводить последовательное техническое перевооружение службы, включая создание республиканского ПЭТ-центра, расширение спектра оказания помощи онкологическим пациентам, внедрение современных технологий (малоинвазивная хирургия, реконструктивные операции, трансплантология, современные методы проведения лучевой и химиотерапии). Мы будем продолжать работу по организации прозрачной системы учета и распределения противоопухолевых препаратов, что позволит обеспечить доступность основных противоопухолевых препаратов для наших пациентов

Обучение и научные исследования являются одним из самых важных разделов нашей работы. Мы будем всячески поощрять подготовку квалифицированных онкологов за рубежом. Будет проводиться обучение врачей общей сети методам раннего выявления опухолей с контролем качества их работы. В области научных исследований приоритеты будут отданы адаптации достижений современной онкологии к условиям республики, улучшению методологии научных исследований и созданию условий для кооперации.

И в заключение важно подчеркнуть, что справляться с поставленными задачамии без поддержки общественности и бизнеса будет значительно труднее и дольше, чем при консолидации усилий всех заинтересованных сторон. Мы открыты для диалога и сотрудничества.

Олег Григорьевич Суконко
Директор РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова
(«Онкологический журнал», том 5, №4(20), 2011, с. 5-18, печатается с сокращениями)

Была ли эта статья полезна?

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.