Данный буклет содержит описание методов диагностики, специфики хирургического лечения при разных стадиях рака яичников.
Авторы: Eka Sanikidze (Грузия), Dina Kurdiani (Грузия), Murat Gultekin (Турция), Karina Dahl Steffensen (Дания), Esra Urkmez (США), Denis Querleu (Франция), Nicoletta Cerana (Италия), Elisabetta Ricotti (Италия).
Перевод: Екатерина Плетнёва (Беларусь).
Медицинское сопровождение перевода: Андрей Плетнёв (Беларусь), врач-онколог-хирург, к.м.н, врач высшей квалификационной категории, с 2012 по 2021 гг.. старший научный сотрудник лаборатории онкогинекологии хирургического отдела РНПЦ ОМР им. Н.Н.Алесандрова .
Материал подготовлен по инициативе The European Network of Gynaecological Cancer Advocacy Groups (ENGAGe*).
Содержание буклета «Рекомендации по раку яичников»:
Введение
Диагностика и предоперационная подготовка
Стадии рака яичников
Специализированный мультидисциплинарный подход
Хирургическое лечение I-II стадии рака яичников
Хирургическое лечение III-IV стадии рака яичников
Минимально требуемая информация
Введение
Данные рекомендации Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) посвящены роли, целям и стандартам хирургического лечения при диагностике эпителиального рака яичников, рака фаллопиевых труб (по которым яйцеклетки перемещаются от яичников к матке) и брюшины (серозная оболочка, выстилающая абдоминальную полость и покрывающая органы брюшной полости). Целью данного руководства является улучшение и стандартизация ведения пациентов с раком яичников.
Диагностика и предоперационная подготовка
- Проведение клинического обследования, включающего в себя вагинальное, ректальное исследование, исследование области живота; проведение осмотра пациентки с оценкой грудной, паховой области, области подмышек, надключичной и подключичной областей; аускультации легких (прослушивание легких с помощью стетоскопа)
- Проведение рутинного трансвагинального (через влагалище) и трансабдоминального (через переднюю брюшную стенку) ультразвукового исследования области малого таза; может рассматриваться в качестве основного инструмента диагностики любых образований придатков (уплотнение в ткани придатков, т.е. в области маточных труб, яичников и связок матки)
- В случае подозрения на карциному яичника или при наличии неопределенных или подозрительных новообразований при рутинном ультразвуковом обследовании следует проводить дополнительное специализированное исследование органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки
- Существуют некоторые протеины (белки), известные как раковые антигены, которые служат онкомаркерами. Определена норма выработки этих маркеров для нашего организма. Но когда белки присутствуют в большом количестве, превышая норму, они могут указывать на наличие опухоли. Одним конкретным маркером наличия опухоли является белок CA125, присутствующий в количестве более 35 МЕ/мл. Следовательно, оценка должна проводиться по уровню СА125. Уровни HE4 также были предложены в качестве маркера. Дополнительные маркеры могут быть полезны при определенных обстоятельствах, когда пациентка относительно молода, или по данным обследования предполагается опухоль слизистого (муцинозная) или неэпителиального, или экстрагенитального происхождения.
Стадии рака яичников
При установлении диагноза врачи используют систему баллов для оценки распространения рака, если таковое имеется, и определяют стадию заболевания. Исходя из стадии заболевания, медицинская команда планирует соответствующее лечение. Наиболее часто используется система подсчета баллов, представленная Международной федерацией акушерства и гинекологии (FIGO) (активная ссылка на www.figo.org). Ее данные постоянно пересматриваются и обновляются.
Специализированный мультидисциплинарный подход
1. Пациенток, у которых нет экстренных клинических ситуаций при подозрении на наличие злокачественного новообразования придатков/брюшины, следует направить к онкологу-гинекологу.
- Не рекомендуется проводить хирургическое лечение в малом объеме и в неспециализированных медицинских центрах. Требуется наличие промежуточных стационарных условий в лечебном учреждении и доступ к отделению интенсивной терапии и реанимации. Участие в клинических исследованиях – также показатель качества лечебного учреждения.
2. План лечения должен быть составлен до хирургического вмешательства при участии консилиума врачей разных специальностей. До консилиума должно быть проведено дополнительное обследование, направленное на исключение (1) неоперабельных случаев (не подлежащих хирургическому удалению) и (2) вторичных метастазов в яичники и брюшину из других первичных злокачественных новообразований. Учитывают также семейный анамнез, симптомы, рентгенологические данные и уровни CА125, CEA. Необходимо получить информированное согласие пациента.
Хирургическое лечение I—II стадии рака яичников
Срединная лапаротомия, хирургический разрез области передней брюшной стенки с диагностической целью или с целью подготовки к более обширной операции, рекомендована для хирургического ведения ранних стадий рака яичника.
Доступность экспресс-биопсии может позволить провести необходимую хирургическую оценку во время начала операции. Понятно, что результат экспресс-биопсии не может быть самым убедительным и что окончательный результат патологического (морфологического) исследования является золотым стандартом диагностики.
- При отсутствии экспресс-биопсии или в случае безрезультатности данной процедуры, необходимо отдать предпочтение двухэтапному хирургическому лечению.
- Стандартом хирургического лечения при раке яичников является тотальная гистерэктомия — хирургическая операция по удалению всех частей матки и билатеральной сальпингоофорэктомией (удаление маточных труб и яичников), оментэктомия (удаление большого сальника).
Пациенткам в пременопаузе, которые желают забеременеть, следует предложить операцию по сохранению фертильности (односторонняя сальпингоофорэктомия).
Лапароскопическое рестадирование может быть приемлемо, если оно выполняется гинекологом-онкологом, обладающим достаточными знаниями для проведения комплексной оценки заболевания.
- Также рекомендована визуальная оценка распространенности процесса в брюшной полости.
Если в полости малого таза, позади кишечника или в поддиафрагмальных областях не найдено подозрительных на злокачественный процесс очагов, проводится слепая перитонеальная биопсия (взятие тканей на морфологический анализ из любых участков).
При случайном обнаружении злокачественного процесса во время операции по поводу удаления предположительно «доброкачественной опухоли» потребуется повторное хирургическое вмешательство, так как стадия заболевания не установлена.
Хирургическое лечение III–IV стадии рака яичников
- Хирургическое ведение пациентов с III–IV стадией заболевания включает обязательную срединную лапаротомию.
Полное удаление всех видимых глазом патологических участков является самой целью хирургического вмешательства. Отсрочка выполнения и хирургические операции в неполном объеме не приветствуются.
Первичное хирургическое вмешательство рекомендуется пациенткам, которые могут быть прооперированы с максимально возможным уровнем удаления опухоли и с приемлемым уровнем осложнений.
Интервальная циторедукция (повторное хирургическое вмешательство после 2-4 курсов неоадъювантной химиотерапии) может быть предложена пациенткам, прошедшим химиотерапию, имеющим стабилизацию процесса и подходящим для оперативного лечения с последующей полной резекцией.
- Если пациентка не имеет возможности прооперироваться после 3 циклов химиотерапии, то отсрочка интервальной циторедукции (химиотерапия перед операцией) может рассматриваться в индивидуальном порядке.
- Если у пациентки имеет место неоперабельный процесс, который прогрессирует во время прохождения неоадъювантной химиотерапии, то и оперативное лечение не может быть выполнено по паллиативным причинам, которые невозможно устранить консервативно.
Минимально требуемая информация
- Вся необходимая информация о расположении, размерах патологического процесса, диссеминации опухоли, выполненной резекции и остаточном процессе заболевания должна быть доступна в протоколе операции.
- Протокол операции должен быть систематически структурирован. Модель распространения опухоли с ее расположением и размерами опухолевого поражения должна быть описана в начале протокола операции.
- Должна быть проведена оценка распространенности процесса во всех отделах брюшной полости и области малого таза, и соответствующе описана.
- Должны быть указаны все хирургические манипуляции.
- Если есть, то указать расположение и размер остаточного патологического процесса в конце протокола операции. Должны быть указаны причины недостижения полной циторедукции опухоли (для лечебных целей, для интервальной циторедукции).
- Как минимум, должна присутствовать информация, содержащаяся в оперативном отчете ESGO.
- Результат морфологического исследования будет содержать всю необходимую информацию.
- Следует оценивать и регистрировать хирургическую заболеваемость и смертность, а отдельные случаи должны обсуждаться и разбираться на конференциях по заболеваемости и смертности.
ENGAGe и Центр поддержки онкопациентов «Во имя жизни» благодарит Екатерину Плетнёву и Андрея Плетнёва за помощь в подготовке информационного буклета «Рекомендации по раку яичников». Оригинал буклета здесь.
*ENGAGe — это созданная ESGO в 2012 году сеть европейских групп по защите интересов пациенток, сталкивающихся с онкогинекологической патологией, особенно с раком яичников, эндометрия, шейки матки, вульвы и редкими типами гинекологического рака. Европейское общество гинекологической онкологии (ESGO) — ведущая некоммерческая организация, объединяющая профессионалов с целью профилактики и повышения стандартов лечения гинекологического рака.
